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保險理賠看標準特別約定要優先

2026年04月04日 19:01
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投保人購買保險后,被保險人在保險有效期內意外身亡,投保人向保險公司索賠,保險公司主張按照主險予以賠償,不想按照“雇主責任保險附加24小時意外保險(B款)”的約定予以賠償。究竟是怎么回事呢?近日,霍州市人民法院就審理了這樣一起案件。

2024年3月1日,山西某某有限公司(以下簡稱某公司)在被告某保險股份有限公司山西分公司(以下簡稱某山西分公司)投保了保險產品。保險注明:期效為2024年3月2日0時至2025年3月1日24時;被保險人數為15人,員工因工傷或職業病所致身故及傷殘,賠付30萬元。同時承保了雇主責任保險附加險——24小時意外險特別擴展條款(B)。

2024年11月14日17時左右,原告某公司員工趙某某騎摩托車下班途中行至霍州市某小區附近摔倒在地。隨行人員發現后,將趙某某送至霍州市醫療集團人民醫院進行搶救,其被診斷為:內臟損傷,呼吸心搏驟停。經搶救無效,趙某某于2024年11月14日20時14分死亡。今年1月9日,原告某公司與趙某某家屬達成協議,給予趙某某家屬死亡補償金27萬元。

法院經審理后認為,原告某公司與被告某山西分公司之間訂立的保險合同,依法應認定為合法有效,對雙方當事人均具有法律約束力。而本案的關鍵在于附加險“雇主責任保險附加了24小時意外險特別擴展條款(B)”的約定。該附加險條款明確將保險人的承保時間范圍進行了實質性擴展,即“擴展至保險期間內全天24小時,而不論是否在工作期間”。其承保的風險也相應調整為被保險人之雇員“在此期間因意外事故”而導致的死亡、傷殘及意外醫藥費用。更為重要的是,該附加險條款通過“特別約定”條款明確規定:“本附加險條款與主險內容相悖之處,以本附加險條款為準;未盡之處,以主險條款為準。”這一約定具有顯著的法律意義,且清晰表明,在主險與附加險的保障范圍出現重疊或沖突時,附加險條款有優先適用的效力。

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